輔助器具評估申請 請在瀏覽器中啟用JavaScript以完成此表單。一、基本資料 - Step 1 of 21. 姓名 *2. 性別 *男女3. 出生日期 *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119204. 戶籍地址 *5. 聯絡人 *6. 聯絡電話 *7. 障礙級別 *無手冊輕度中度重度極重度下一頁申請到宅評估原因：設籍且居住本市（複選） *肢體癱瘓、無法自行翻身及坐起者低收入戶居家無障礙設施設備經主管單位核可者送出
