輔助器具評估申請

一、基本資料 - Step 1 of 2

1. 姓名 *

2. 性別 *

• 男
• 女

3. 出生日期 *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

4. 戶籍地址 *

5. 聯絡人 *

6. 聯絡電話 *

7. 障礙級別 *

• 無手冊
• 輕度
• 中度
• 重度
• 極重度

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申請到宅評估原因：設籍且居住本市（複選） *

• 肢體癱瘓、無法自行翻身及坐起者
• 低收入戶
• 居家無障礙設施設備
• 經主管單位核可者

送出