外籍看護

申請人基本資料 - Step 1 of 2

申請人姓名 *

申請人日間聯絡電話 *

申請人行動電話 *

申請人通訊地址 *

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被看護者現居地址 *

被看護者姓名 *

被看護者生日 *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

被看護者與申請人關係 *

被看護者狀況（複選） *

• 1. 全癱臥床無法自行下床者
• 2. 24小時使用呼吸器或維生設備
• 3. 領有極重度身心障礙手冊
• 4. 植物人
• 5. 其他(請填寫下方表格）

其他

申請時應檢附下列文件之一（複選） *

• 1. 身心障礙手冊
• 2. 原就診醫院：由專科醫師開立詳述病況之診斷證明書
• 3. 非原就診醫院：專科醫師開立符合收案標準相關就診、入院或出院病歷摘要

送出