居家照護申請

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姓名 *

性別 *

• 男
• 女

出生日期 *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

身分證字號 *

直接聯絡人與病人關係 *

住址 *

電話 *

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醫囑日期（本醫囑單之效期為120日） *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

過去病史 *

目前情況 *

醫囑：複選 *

• 更換鼻胃管
• 更換導尿管
• 更換氣切管
• 腸造口
• 胃造口
• 膀胱造口
• 壓瘡
• 尿液檢查
• 血液檢查
• 膀胱灌洗
• 傷口照護
• 其他（請填寫下方其他欄位）

其他

其他處置 *

藥物處方 *

送出