居家照護申請 請在瀏覽器中啟用JavaScript以完成此表單。 - Step 1 of 2姓名 *性別 *男女出生日期 *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920身分證字號 *直接聯絡人與病人關係 *住址 *電話 *下一頁醫囑日期（本醫囑單之效期為120日） *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920過去病史 *目前情況 *醫囑：複選 *更換鼻胃管更換導尿管更換氣切管腸造口胃造口膀胱造口壓瘡尿液檢查血液檢查膀胱灌洗傷口照護其他（請填寫下方其他欄位）其他其他處置 *藥物處方 *送出
