長期照護申請 請在瀏覽器中啟用JavaScript以完成此表單。需要服務者基本資料 - Step 1 of 31. 姓名 *2. 出生日期 *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119203. 性別 *男女4. 聯絡電話 *5. 是否居住於臺中市 *是否是否領有身心障礙證明 *否是（請填寫下方表格）第幾類 *障礙程度 *極重度重度中度輕度下一頁申請長照服務類別 *居家服務日間照顧服務家庭托顧服務專業服務交通接送服務輔具及居家無障礙改善服務喘息服務營養餐飲服務失能老人機構安置服務其他（請填寫下方欄位）其他 *下一頁1. 姓名 *2. 家用電話 *3. 公用電話 *4. 行動電話 *5. 通訊地址 *送出
