長期照護申請

需要服務者基本資料 - Step 1 of 3

1. 姓名 *

2. 出生日期 *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

3. 性別 *

• 男
• 女

4. 聯絡電話 *

5. 是否居住於臺中市 *

• 是
• 否

是否領有身心障礙證明 *

• 否
• 是（請填寫下方表格）

第幾類 *

障礙程度 *

• 極重度
• 重度
• 中度
• 輕度

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申請長照服務類別 *

• 居家服務
• 日間照顧服務
• 家庭托顧服務
• 專業服務
• 交通接送服務
• 輔具及居家無障礙改善服務
• 喘息服務
• 營養餐飲服務
• 失能老人機構安置服務
• 其他（請填寫下方欄位）

其他 *

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1. 姓名 *

2. 家用電話 *

3. 公用電話 *

4. 行動電話 *

5. 通訊地址 *

送出